A
Yo/nosotros (*) revoco el contrato celebrado por mí/nosotros (*) para la compra de los siguientes bienes (*) / la prestación del siguiente servicio (*)
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Pedido el _______________________ (*)/recibido el _______________________(*)
Nombre del consumidor(es) ______________________________________________
Dirección del consumidor o consumidores
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Fecha Firma del consumidor o consumidores (sólo para la notificación en papel)
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(*) Suprímase según proceda